作为全国首个省级层面全面试点长期护理保险制度的城市，上海启动试点的十年间，累计支出长护险基金超200亿元，年均保障近40万失能老人，发展出长护险护理服务机构近1200家。但随着探索推进，有机构钻监管漏洞、违规骗保的问题也逐渐凸显。
去年8月，上海市公安局经侦总队接到举报线索称，黄浦区某公办民营的护理机构涉嫌勾结评估机构，组织大量非失能老人接受长护险失能等级评估，通过伪造评估结论、提供虚假服务等方式套取长护险医保基金。警方随即立案侦查。
经查，自2023年9月起，该护理机构负责人朱某与某评估中心的法定代表人苏某共同商定并开始实施一套完整的骗保方案。在朱某指使下，护理机构的业务主管徐某以“低价家政服务”为诱饵，打着“代办长护险，包过评估”的旗号，先后吸引200余位老人委托代办长护险申请。
随后，徐某携带老人的身份证件，前往街道社区事务受理服务中心办理长护险失能等级评估申请，并安排老人们集中入住护理机构，为后续评估做准备。其间，朱、徐二人刻意引导、授意老人，在评估时伪装成失能、失智状态，配合完成视频录制等留证工作。
正式评估时，评估中心法定代表人苏某指使评估员，按照朱某事先提供的名单进行虚假评级，原本应评为0至1级的老人，或被评为“无法独立行走、瘫痪在床”的3至6级失能等级。警方在收集证据时发现，部分被评估为重度失能老人，却有多次乘坐飞机、火车的记录。
评估通过后，这家护理机构会安排护工上门为老人提供家政服务，老人仅需自费6.5元左右，即可享受1小时的清洁服务，而该机构通过伪造护理记录，违规套取医保部门按月结算的长护险费用。
截至案发，朱某等人共累计诈骗长护险医保基金300余万元，这些资金均未用于失能群体的照护服务。与之勾结的评估中心，不仅赚取了更多评估费用，还不定期获得护理机构的不定额分成。
长护险评估报告。上海市公安局供图
警方透露，2025年以来，上海公安机关已侦破数起诈骗长护险犯罪案件，抓获犯罪嫌疑人10余人，涉案金额400余万元。和那些多针对商业保险，侵害保险公司权益的普通保险诈骗不同，长护险有关诈骗犯罪的社会危害性更强，不仅侵占医保基金，更直接挤占了失能群体的保障资源。警方在办案中发现，普通保险诈骗多是伪造病历、夸大损失等单点造假；长护险诈骗往往是团伙化、链条化作案，隐蔽性更强。
针对此次案件暴露出的评估环节监管漏洞，市医保局相关负责人表示，按照现有操作规范，失能评估需严格落实双人上门、现场录像、留存佐证等要求，并辅以随机抽查、交叉复核等监管手段，但一个根本性的难题是，“评估是通过主观问答、动作配合来判定失能等级，主观方式很难达到客观结果”。
医保部门表示，未来将全面升级监管体系，首先需突破单次评估方式，打通就医记录、活动轨迹等历史客观数据进行综合判断；其次，未来将探索建立家庭医生评估签约考核机制，“家庭医生的优势很突出，更加了解居民的日常身体状况，不仅保证评估结果更精准，更能主动联系符合条件的老人，推动扩大长护险的保障范围”。
新华社照片。
下一步，上海警方将结合群众身边不正之风和腐败集中整治工作部署要求，与医保局等行政监管部门协同联动，严厉打击诈骗“长护险”违法犯罪，打早打小、全链打击、源头治理。
医保部门同样明确惩戒手段。一是协议惩戒与行政处罚并行，医保部门将不予支付违规机构的长护险服务费用，对已支付的违规费用依法全额追回；同时按骗取长护险基金金额的2-5倍对违规机构处以罚款，情节严重的，直接解除其长护险定点服务协议。若涉案金额较大、造假情节恶劣，涉嫌违法犯罪的，将依法移送公安机关，按刑法中诈骗罪追究其刑事责任。二是实施行业禁入管理。对违规机构的法定代表人、主要负责人及实际控制人，采取5年内禁止从事定点长护服务机构管理活动的惩戒；对参与造假的其他相关工作人员，暂停其3个月至12个月的长护险基金支付资格，情节严重的，进一步限制其1年至3年从事长护险相关服务工作。三是限制定点重新申请。对因违法违规或严重违反协议约定被解除定点服务协议的机构，未满3年不得重新申请长护险定点资格；即使满3年，若未完全履行违约责任、未完成整改，也不得重新申请。四是形成“一处违法、处处受限”的惩戒氛围，将违规机构的行政处罚信息归至公共信用信息平台进行公示。
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